Modulo M211-MI

Servizio di Illuminazione Elettrica Votiva Cimiteriale - Lampada Eterna

N.B. I dati inseriti verranno trasmessi agli uffici per il perferzionamento del contratto.

1DATI DEL RICHIEDENTE
2DATI DEL DEFUNTO E DELLA SEPOLTURA
3RICHIESTA DI ALLACCIAMENTO E PAGAMENTO
4CONFERMA, FIRMA E VERIFICA CAPTCHA
Quanto fa 12 + 11?